Millionen von "Krebsbekämpfungsserum" und Langwirksamen Cholesterinsenkern haben tatsächlich Preissenkungen erfahren | Fokussierte Analyse

In diesem Jahr wurden mehrere "wichtige neue Arzneimittel" in das Arzneimittelverzeichnis der Krankenversicherung aufgenommen.

Am Vormittag des 9. Dezember veranstaltete die Nationale Krankenversicherungsbehörde in Peking eine Informationsveranstaltung und gab eine detaillierte Erklärung des neuen nationalen Grundkrankenversicherungs-Verzeichnisses, das zwei Tage zuvor auf der "Konferenz für die hochwertige Entwicklung innovativer Arzneimittel 2025" in Guangzhou bekannt gegeben wurde, sowie der Liste des ersten "Katalogs für innovative Arzneimittel der privaten Krankenversicherung" (den "Katalog der privaten Krankenversicherung").

Die Nationale Krankenversicherungsbehörde erwähnte auf der Informationsveranstaltung, dass dieses Jahr 114 neue Arzneimittel in das Krankenversicherungsverzeichnis aufgenommen wurden, die viele Bereiche wie Tumor, Infektionen und chronische Krankheiten abdecken.

Darin befinden sich auch die neuen Produkte im Bereich der chronischen Krankheiten, die "erneuert und verbessert" wurden: Das GLP - 1 - Sekretagogum/Abmagerungsmittel Tirzepatid; das Cholesterin senkende Mittel Inclisiran, das nur einmal alle sechs Monate verabreicht werden muss; und das Medikament Dotinorcept zur Behandlung von Gicht, einer sogenannten "Reichskrankheit", wurden alle aufgenommen. Darüber hinaus wurden auch das "Retter bei Allergien" Spesolimab, das chinesische neue Grippe - Mittel Masoravir und das langwirksame Wachstumshormon Yipei Growth Hormone von der Krankenversicherung angenommen.

Beispiele für einige neue Produkte im nationalen Grundkrankenversicherungsverzeichnis (Quelle: Nationale Krankenversicherungsbehörde)

Die Nationale Krankenversicherungsbehörde hat den durchschnittlichen Preisverfall nicht offen gelegt. Aber aus einigen öffentlichen Quellen kann man vermuten, dass die Preisreduktion in diesem Jahr ähnlich wie in den vergangenen Jahren zwischen 50 % und 60 % liegt. Zum Beispiel wurde berichtet, dass nach der Aufnahme des langwirksamen Wachstumshormons Yipei - Injektion in das neue Arzneimittelverzeichnis der Preis pro Dosis des üblichen Formats auf etwa 850 Yuan gesunken ist, was einer Reduktion von fast 50 % entspricht.

Darüber hinaus wurde erstmals ein Katalog für die private Krankenversicherung hinzugefügt, der darauf abzielt, die Zahlungsschwierigkeiten bei hochpreisigen innovativen Arzneimitteln zu lösen und mit dem Krankenversicherungsverzeichnis verbunden ist. Dies ist ein wichtiger Aspekt der "nationalen Verhandlungen" in diesem Jahr.

In diesem Katalog der privaten Krankenversicherung wurden insgesamt 19 Produkte aufgenommen, darunter 5 CAR - T - Therapien, die von den Netizens als "Krebs - Heilnadeln" bezeichnet werden und jeweils einen Preis von einer Million Yuan haben, 2 neue Medikamente gegen Alzheimer und mehrere Medikamente zur Behandlung von Tumoren und seltenen Krankheiten. Die seltenen Krankheitenmedikamente machen fast ein Drittel des Katalogs aus.

36 Kr hat erfahren, dass die "Preisreduktionen" der 19 Produkte zwischen 15 % und 50 % liegen (in Stufen von 5 %, abhängig von den Produktspezifikationen), was etwas höher als der von der Branche vorhergesagte Preisverfall von weniger als 30 % ist, aber insgesamt niedriger als die Preisreduktionen in den vergangenen Jahren im Krankenversicherungsverzeichnis. Ein Vertreter eines Unternehmens, dessen Produkt in den Katalog der privaten Krankenversicherung aufgenommen wurde, sagte, dass die Verhandlungen relativ freundlich verliefen und keine extremen oder unerträglichen Situationen auftraten, "wodurch der Wert des Produkts widerspiegelt werden kann".

Preisreduktion von 15 % - 50 % für neue Arzneimittel in der privaten Krankenversicherung,

was bedeutet das?

Es ist bekannt, dass die Zulassungsbedingungen für den Katalog der privaten Krankenversicherung in diesem Jahr streng sind. Die Produkte müssen die vier Merkmale "hohes Innovationsniveau, hoher klinischer Wert, nicht durch das Grundkrankenversicherungsverzeichnis ersetzbar, Förderung von vielfältigen Zahlungsmethoden" erfüllen. Daher ist die Gesamt - Eingangsrate nicht hoch.

Unter Berücksichtigung der 121 Produkte, die zunächst die formelle Prüfung bestanden hatten, lag die Abschlussrate der Verhandlungen für den ersten Katalog der privaten Krankenversicherung nur bei 15 %.

19 Produkte aus dem Katalog der privaten Krankenversicherung (Quelle: Nationale Krankenversicherungsbehörde)

Im Sozialen Netzwerk ist die von den Netizens als "Krebs - Heilnadel" bezeichnete CAR - T - Therapie ein repräsentatives Produkt, das in diesen Katalog der privaten Krankenversicherung aufgenommen wurde. Alle 5 beantragten CAR - T - Therapien wurden akzeptiert, was ein Drittel der Gesamtzahl der Katalogprodukte ausmacht. Dies ist auch das erste Mal, dass die CAR - T - Therapie auf nationaler Ebene einen eigenen Rückerstattungsweg hat.

Bei den früheren Verhandlungen über das nationale Krankenversicherungsverzeichnis gab es in der Branche die verborgene Regel, dass Arzneimittel mit einer Jahresbehandlungskosten von über 500.000 Yuan nicht verhandelt werden und solche von über 300.000 Yuan nicht aufgenommen werden. Daher hat die CAR - T - Therapie, die einen Preis von über einer Million Yuan pro Spritze hat, jahrelang nur als "Mitläufer" an den Verhandlungen teilgenommen. Jetzt hat sie erstmals auf nationaler Ebene einen eigenen Rückerstattungsweg.

Für die Pharmaunternehmen bedeutet dies, dass sie nicht mehr wie in der Vergangenheit "Provinz für Provinz" mit verschiedenen Produkten der privaten Krankenversicherung verhandeln müssen.

Darüber hinaus können die Produkte in dem Katalog der privaten Krankenversicherung von der "Drei - Ausschluss" - Politik profitieren, d.h. sie werden nicht in die Eigenanteilsindikatoren der Grundkrankenversicherung einbezogen, nicht in die Prüfung von substituierten Arzneimitteln bei der Sammelauktion einbezogen und nicht in den Bereich der Fallpauschalenrechnung einbezogen.

Dies ist gleichbedeutend mit dem Aufreißen einer Lücke in dem von den Pharmaunternehmen am meisten beachteten DRG/DIP - Kostenkontrollsystem und hat eine sehr starke praktische Bedeutung für die Überwindung der Schwierigkeiten bei der Einführung hochpreisiger Arzneimittel in Krankenhäuser.

Es ist bekannt, dass die CAR - T - Therapie aufgrund des Problems der individuellen Anfertigung hohe Produktionskosten hat und es schwierig ist, den Endpreis zu senken, was zu einem hohen Verkaufsdruck für das Produkt führt.

Das 2021 zugelassene und als erstes auf den Markt gekommene Axicabtagene ciloleucel von Fosun Kite hat heute einen Jahresverkauf von 300 - 500 Millionen Yuan. Das von WuXi Advanced Therapies zugelassene Relma - cel hat bisher einen kumulierten Umsatz von nur etwa 500 Millionen Yuan.

Daher ist der Eintritt in den Katalog der privaten Krankenversicherung und die Öffnung des Zugangs zu Krankenhäusern und die Steigerung des Absatzes ein entscheidender Kampf für die CAR - T - Unternehmen.

Aus Sicht der Versicherer kann die Bildung eines einheitlichen nationalen Katalogsystems nicht nur die Kosten und Ressourcen sparen, die sie bei der Gestaltung ihrer eigenen Produkte in die Schätzung und Verhandlung der Arzneimittelpreise investieren müssen, sondern auch größere Ermäßigungen erzielen.

Die 15 % - 50 % Preisreduktion der Produkte in dem Katalog der privaten Krankenversicherung ist nicht eine direkte Preisreduktion durch die Pharmaunternehmen, sondern eine Arzneimittelrabattform, die direkt an die Versicherer gegeben wird, was gleichbedeutend mit einer Ermäßigung bei der Versicherungsprämie ist (die genaue Abrechnungsweise zwischen den beiden Parteien ist derzeit noch nicht festgelegt).

Einfach ausgedrückt, bedeutet dies, dass die Versicherer und die Pharmaunternehmen gemäß einem privaten Vereinbarungsrabattpreis abrechnen, um die Kosten zu kontrollieren. Das heißt, die Versicherer müssen nicht den vollen Arzneimittelpreis oder die Rückerstattungssumme, die öffentlich bekannt gegeben wurde, an die Pharmaunternehmen zahlen, wodurch ihre tatsächlichen Ausgaben gesenkt werden.

Angenommen, ein neues Arzneimittel kostet ursprünglich eine Million Yuan. Wenn die private Krankenversicherung 50 % der Kosten übernimmt und der Rest vom Patienten selbst bezahlt werden muss; und wenn in den Verhandlungen über den Katalog der privaten Krankenversicherung das Pharmaunternehmen und der Versicherer einen Rabatt von 30 % vereinbaren, bedeutet dies, dass die Arzneimittelkosten, die der Versicherer direkt an das Pharmaunternehmen zahlt, von 500.000 Yuan auf 350.000 Yuan sinken, was eine beträchtliche Einsparung an Rückerstattungskosten bedeutet.

Allerdings ist dies eine vereinfachte Preisschätzung auf der Grundlage von Regeln. Die Rückerstattungsregeln der privaten Krankenversicherung sind komplex, und die konkreten Auslösebedingungen, die Definition des Rückerstattungsbereichs usw. sind sehr individuell. In der praktischen Durchführung kann es daher Unterschiede geben.

Einige Experten haben auch auf der Informationsveranstaltung erwähnt, dass theoretisch die eingesparten Kosten in den Versicherungsproduktpreis umgerechnet werden können, um die Prämie zu senken und mehr Menschen zur Versicherung anzuziehen; oder sie können direkt als Gewinn angesehen werden, um den Gewinnraum des Produkts zu erhöhen.

"Wenn die Versicherer direkt mit den Pharmaunternehmen verhandeln, ist es schwierig, den Rabattbereich aus dem Katalog zu erzielen. Daher ist diese Ermäßigung sinnvoll. Aber ehrlich gesagt, würden die Versicherer auch durch verschiedene Produktgestaltungen und die Marktsituation ihre Interessen schützen. Deshalb ist es derzeit vielleicht schwierig zu beurteilen, wie wertvoll diese Gelder sind und wie viel Motivation sie auslösen können. Denn die Versicherer kümmern sich mehr darum, ob diese Politik ihnen bei der Kundenakquise helfen kann, denn ihre Kosten für die Werbung und die Kundengewinnung sind derzeit zu hoch." Ein Vertreter eines Pharmaunternehmens meinte.

Kommt es für private Krankenversicherungen wie die Wohltätigkeits - Krankenversicherung zu neuen Chancen?

Mehrere Vertreter von Pharmaunternehmen sind der Meinung, dass die Veröffentlichung des Katalogs der privaten Krankenversicherung nur der erste Schritt ist, und wie er im Anschluss umgesetzt wird, ist der entscheidende Punkt. Derzeit haben zwar sowohl die Pharmaunternehmen als auch die Versicherer Bedenken hinsichtlich der tatsächlichen Umsetzung des Katalogs, aber ein Konsens besteht darin: In Zukunft werden wahrscheinlich die Wohltätigkeits - Krankenversicherung, die Millionenschutz - Krankenversicherung und die Gruppenversicherung die Produkte aus dem Katalog der privaten Krankenversicherung aufnehmen. Darüber hinaus kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Versicherer neue private Krankenversicherungsprodukte für diesen Katalog entwickeln.

Als ein Versicherungsprodukt, das sowohl die Eigenschaft der Allgemeinheit als auch die Eigenschaft des marktwirtschaftlichen Betriebs hat, ist die "Wohltätigkeits - Krankenversicherung" in den letzten Jahren zu einem wichtigen Rückerstattungsweg für einige hochpreisige Arzneimittel geworden.

Noch einmal am Beispiel der CAR - T - Therapie: Eine früheren Statistik der International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) hat gezeigt, dass 2024 von den 145 Wohltätigkeits - Krankenversicherungsprodukten, die in verschiedenen Teilen Chinas angeboten wurden, 90 Produkte eine CAR - T - Therapie - Unterstützung boten. Dabei erreichte bei fast 40 % der Produkte für gesunde Menschen der Rückerstattungsanteil zwischen 50 % und 75 %.

Deshalb glauben einige Experten, die an der Kataloggestaltung beteiligt waren, dass der Katalog der privaten Krankenversicherung bereits während der Erstellung eine Neigung zu den Produkten zeigte, die bereits in die lokale Wohltätigkeits - Krankenversicherung und die private Gesundheitsversicherung aufgenommen wurden, und das Ziel war "die Patienten nicht ohne Medikamente zu lassen".

Allerdings haben die Merkmale der niedrigen Prämie, der hohen Rückerstattungsquote sowie der zunehmenden Anzahl von Versicherten mit Vorerkrankungen und älteren Menschen auch die "Todesspirale" der Wohltätigkeits - Krankenversicherung ausgelöst. Um dem Rückerstattungsdruck zu begegnen, wählen die Wohltätigkeits - Krankenversicherungen in einigen Gebieten oft die Reduzierung der Rückerstattungsgrenze für hochpreisige Arzneimittel, was dazu führt, dass das Wohlergehen der Produkte sinkt und die Rückerstattungs - Erfahrung der Versicherten enttäuschend ist.

Die Erstellung des Katalogs der privaten Krankenversicherung, um durch die staatliche Politik die Leistungsfähigkeit der Wohltätigkeits - Krankenversicherung zu verbessern, das Erlebnis der Versicherten zu verbessern und somit die Versicherungsbereitschaft von mehr gesunden Menschen zu erhöhen und die gesunde Entwicklung des Produkts aufrechtzuerhalten, ist eine der verborgenen Erwartungen der Branche an diesen Katalog der privaten Krankenversicherung.

In jüngster Zeit haben die Upgrades der Wohltätigkeits - Krankenversicherungsprodukte in verschiedenen Teilen Chinas auch die Zustimmung der Branche zu diesem Weg verstärkt.

Beispielsweise hat die Wohltätigkeits - Krankenversicherung in Shantou, Guangdong, kürzlich angekündigt, dass sie mit dem Katalog der privaten Krankenversicherung in Verbindung gebracht wird und festgelegt, dass ab 2026 der Rückerstattungsanteil für die Kosten, die die Versicherten bei der stationären Behandlung mit Arzneimitteln aus dem "Katalog für innovative Arzneimittel der privaten Krankenversicherung" entstehen, um zehn Prozentpunkte erhöht wird.

Darüber hinaus hat die Krankenversicherungsbehörde der Provinz Anhui in den Vorschlägen zu den "Maßnahmen zur Unterstützung der hochwertigen Entwicklung innovativer Arzneimittel" auch erwähnt, dass sie die Einbindung innovativer Arzneimittel der privaten Krankenversicherung in das "Anhui Wohltätigkeits - Krankenversicherungs - System" aktiv fördern wird und Maßnahmen wie die Erhöhung des Rückerstattungsanteils für innovativer Arzneimittel der privaten Krankenversicherung und die Eröffnung eines Rückerstattungswegs für die Ambulanzmedikamentenkauf unterstützen wird.

Die entsprechenden Daten zeigen, dass 2024 die Grundkrankenversicherung 3 Billionen Yuan an Fondsausgaben getragen hat; in der gleichen Zeit beliefen sich die Prämieneinnahmen der privaten Gesundheitsversicherung auf 977,4 Milliarden Yuan. Dies zeigt, dass die private Krankenversicherung allmählich zu einem wichtigen Bestandteil des mehrstufigen medizinischen Versicherungssystems in China wird und ihre Rolle bei der Befriedigung der vielfältigen Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung immer wichtiger wird