Millionen teure Medikamente, die von der Krankenversicherung "abgelehnt" wurden, haben die Gelegenheit für Verhandlungen mit der privaten Krankenversicherung erhalten.
Text | Hu Xiangyun
Redaktion | Hai Ruojing
Ab dem 30. Oktober findet die jährliche nationale Krankenversicherungsverhandlung ("Staatliche Verhandlung") im Nationalvorsitzendenpalast in Peking statt. Die Verhandlung dauert länger als in den Vorjahren, ungefähr 4 - 5 Tage.
Im späten Herbst in Peking antworten die Vertreter der Pharmaunternehmen, die an den Verhandlungen teilnehmen, den Fragen der Medien außerhalb des Verhandlungssaal meist schweigend. "Die Geheimhaltungsvorschriften sind sehr streng." Doch manchmal kann man das Lächeln auf den Gesichtern der Vertreter wahrnehmen, was oft auf ein gutes Verhandlungsergebnis hinweist.
Am ersten Verhandlungstag geht es hauptsächlich um herkömmliche Medikamente, wie Antibiotika und Anästhetika. Die innovativeren und stärker beachteten Medikamente, insbesondere Tumormedikamente, sind für heute und morgen geplant. Anders als in den Vorjahren gibt es in diesem Jahr bei den Krankenversicherungsverhandlungen einen wichtigen Unterschied: Ein neues "Katalog für innovative Versicherungsmedikamente" wurde eingeführt.
36Kr hat erfahren, dass die Preisverhandlungen für den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente möglicherweise am 1. November beginnen.
Der sogenannte Katalog für innovative Versicherungsmedikamente war ursprünglich als "Kategorie - C - Krankenversicherung" bekannt. Es ist ein Katalog, den die Nationale Behörde für medizinische Sicherheit erstmals in diesem Jahr eingeführt hat, um die Zahlungsprobleme für teure neue Medikamente zu lindern. Dieser Katalog richtet sich hauptsächlich an innovative Medikamente, die teuer sind, von den Patienten selbst bezahlt werden müssen und normalerweise schwer in den Grundkatalog der Krankenversicherung (die sogenannten "Kategorie - A" und "Kategorie - B" - Medikamente) aufgenommen werden können.
Ähnlich wie bei der Anpassung des Grundkatalogs der Krankenversicherung muss die Festlegung des Katalogs für innovative Versicherungsmedikamente mehrere Schritte durchlaufen, wie Unternehmensanträge, formelle Prüfungen, Gutachten durch Experten, Verhandlungen, Auktionen und Preisverhandlungen. Im August hat die Nationale Behörde für medizinische Sicherheit bereits 121 Antragsmedikamente veröffentlicht, die die formelle Prüfung bestanden haben. Die meisten davon sind teure Tumormedikamente und Medikamente für seltene Krankheiten. Die Gutachtung durch Experten wurde Ende September abgeschlossen. Nach mehreren Runden von Abstimmungen durch Mitglieder aus Kliniken, Versicherungsunternehmen, Hochschulen und Drittanbieter - Dienstleistungsunternehmen bleiben weniger als 30 Medikamente im Spiel.
Der morgens beginnende "Preisverhandlungsschritt" ist der Schlüssel dafür, ob diese Produkte, die sich als Pionier anmelden, schließlich in den ersten Katalog für innovative Versicherungsmedikamente aufgenommen werden können.
Es ist bekannt, dass in den Vorjahren der durchschnittliche Preisverfall der Medikamente, die in den Grundkatalog der Krankenversicherung aufgenommen wurden, zwischen 50 % und 60 % lag. Da jedoch die Auswirkungen der Aufnahme in den Katalog für innovative Versicherungsmedikamente auf die Verkaufsmenge der Medikamente noch unbekannt sind, ist die Bereitschaft der Pharmaunternehmen, Nachteile in Kauf zu nehmen, möglicherweise begrenzt.
"Wir denken, dass der Preisverfall niedriger als bei der 'Staatlichen Verhandlung' sein wird, möglicherweise zwischen 10 % und 30 %." sagte ein Versicherungsfachmann.
Die private Krankenversicherung neigt sich zu "Neuartigen Medikamenten der ersten Klasse",
5 CAR - T - Therapien werden an den Preisverhandlungen teilnehmen
Im Vergleich zum Grundkatalog der Krankenversicherung gibt es strengere Anforderungen für die Anmeldung im Katalog für innovative Versicherungsmedikamente. Die Medikamente müssen innerhalb der letzten 5 Jahre auf den Markt gekommen sein oder Medikamente für seltene Krankheiten sein. Gleichzeitig müssen Informationen über die Aufnahme in die Gemeinschaftskrankenversicherung oder andere private Krankenversicherungen bereitgestellt werden, wie Preis, Rabatt und Auszahlungsinformationen.
Es ist erwähnenswert, dass laut den Vorschriften der Nationalen Behörde für medizinische Sicherheit ein Medikament, das die Anforderungen erfüllt, gleichzeitig für die Krankenversicherungsverhandlung und die Versicherungsverhandlung anmelden kann, wobei die Reihenfolge "zuerst die Grundkrankenversicherung verhandeln, dann an der Preisverhandlung für die private Krankenversicherung teilnehmen" befolgt wird. Dies gibt den Produkten, die an den Preisverhandlungen für den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente teilnehmen, eine zusätzliche Chance.
Insgesamt haben 79 neue Medikamente in diesem Jahr sowohl für den Grundkatalog der Krankenversicherung als auch für den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente beantragt.
Ein Mitarbeiter, der an der Gutachtung durch Experten für den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente teilgenommen hat, sagte, dass das Gesamtkonzept und die Regeln des Katalogs der innovativen Versicherungsmedikamente relativ offen sind. Obwohl die Anzahl der ausgewählten Medikamente gering ist, decken sie eine breite Palette von Krankheiten ab, einschließlich Tumoren, Stoffwechselstörungen und seltenen Krankheiten.
"Es gibt eine Neigung zu einigen Produkten, wie innovativen Medikamenten der ersten Klasse mit hohem Innovationsgrad, eindeutiger Wirksamkeit und starkem Patientenempfinden, sowie Produkten, die bereits in die lokale Gemeinschaftskrankenversicherung und private Krankenversicherungen aufgenommen wurden. Ich denke, dass dabei die Überlegung ist, dass die Patienten nicht ohne Medikamente bleiben sollen."
Außer Ciltacabtagene Autoleucel von Legend Biotech haben alle anderen 5 zugelassenen CAR - T - Therapien, die die Vorschriften erfüllen, sich für den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente beworben. Die Produkte von Heyuan Biotech, Caribou Biosciences und Kaixing Life Sciences sind "doppelt angemeldet". Bei der Gutachtung durch Experten haben diese 5 CAR - T - Therapien "zu 100 % bestanden" und gehen nun an den "Preisverhandlungstisch".
Darstellung der 5 CAR - T - Therapien, die sich für den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente beworben haben
Man kann sagen, dass die CAR - T - Therapien die repräsentativsten Produkte in der "komplizierten Geschichte" zwischen teuren innovativen Medikamenten und der nationalen Krankenversicherung sind. Die Jahresbehandlungskosten betragen jeweils 1 Million Yuan. Selbst nach maximaler Kombination aller Arten von Rückerstattungen müssen die Patienten immer noch mehr als 350.000 Yuan selbst bezahlen.
Früher haben die CAR - T - Produkte mehrmals versucht, in den Grundkatalog der Krankenversicherung aufgenommen zu werden, aber alle Versuche sind fehlgeschlagen. Unter dem impliziten Rahmen der Regelung "nicht unter 500.000 Yuan verhandeln, nicht bei 300.000 Yuan aufnehmen" im Grundkatalog der Krankenversicherung ist es für viele teure innovative Tumormedikamente und Medikamente für seltene Krankheiten, wie die CAR - T - Therapien, schwer, ausgewählt zu werden, was die Einbringung in Krankenhäuser und die Kommerzialisierung erschwert.
Das Konzept des Katalogs der innovativen Versicherungsmedikamente soll diesen "Medikamenten, die einst hoffnungslos schienen, eine neue Hoffnung geben".
Es ist zu beachten, dass diese Hoffnung nicht wie im Grundkatalog der Krankenversicherung direkt eine "Preis - Mengen - Trade - off" - Vergünstigung bietet. Es ist eher ein Versuch einer "Preis - Politik - Trade - off".
Zunächst ist das Volumen der privaten Krankenversicherung in China nicht sehr groß. Selbst die Gemeinschaftskrankenversicherung, die in den letzten Jahren von der Regierung stark unterstützt wurde, hat derzeit nur etwa 300 Millionen Versicherte. Einige Produkte waren sogar einmal vor dem Risiko, "bankrott zu gehen". Wenn neue Versicherungsprodukte auf der Grundlage des Katalogs der innovativen Versicherungsmedikamente entwickelt werden, ist es derzeit schwer vorherzusagen, wie stark die Verkaufsmenge steigen kann.
Mehrere Befragte denken, dass die Pharmaunternehmen eher an den politischen "Zusagen" hinter dem Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente interessiert sind.
Früher hat die Nationale Behörde für medizinische Sicherheit klar erklärt, dass den Medikamenten, die in den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente aufgenommen werden, eine "Dreifach - Ausnahme" - Unterstützung gewährt wird, d. h. sie werden nicht in die Eigenanteilsquote des Grundkatalogs der Krankenversicherung einbezogen, nicht in die Prüfung der ersetzbaren Medikamente bei der Sammelankaufsvergabe einbezogen und die Anwendungsfälle von innovativen Medikamenten im Rahmen der Versicherungszusicherung werden nicht in den Bereich der Fallpauschalenrechnung einbezogen.
Dies öffnet eine Lücke in der derzeit von den Pharmaunternehmen am meisten beachteten DRG/DIP - Politik (Diagnosis - Related Groups/Case - Based Payment), um mehr Raum für die Zahlung von teuren innovativen Medikamenten zu schaffen.
"Der Vertrieb in Krankenhäusern ist für viele Pharmaunternehmen attraktiv, insbesondere für Operations - oder Krankenhausmedikamente. Einerseits sind die Beschaffungen von Medikamenten außerhalb des Krankenhauses aufgrund der bestehenden Politik eingeschränkt. Andererseits sind einige auch bei der Beschaffung außerhalb des Krankenhauses vom DRG - Audit betroffen. Daher ist die Branche sehr interessiert an diesem Katalog. Viele Pharmaunternehmen setzen die Verhandlungen für diesen Katalog als Schwerpunkt ihrer Arbeit im zweiten Halbjahr." Auf dem 14. China Summit für seltene Krankheiten hat Yu Jingyi, Geschäftsführer der Pharmaabteilung von Chenxi Health, 36Kr erklärt. Chenxi Health ist eine Plattform für Gesundheitsmanagement und umfassende Patientenbetreuung unter dem Dach von Sinopharm Group. Sie hat beispielsweise beim "Zahlungsprogramm nach Wirksamkeit" von Fosun Kite CAR - T geholfen.
Zugleich ist die Aufnahme von "Star - Produkten" wie CAR - T - Therapien auch von den Versicherungsunternehmen gewünscht. Denn die private Krankenversicherung ist im Wesentlichen ein ergänzendes Gesundheitskonsumprodukt, und die Star - Produkte haben eine Werbewirkung, die es den Versicherungsunternehmen erleichtert, mehr Versicherte zu gewinnen.
Dies kann auch aus der von der Nationalen Behörde für medizinische Sicherheit veröffentlichten Liste der formell geprüften Medikamente gesehen werden. Von den 121 Medikamenten sind viele beliebte Produkte im Bereich der Industriewertanlage, darunter 8 PD - (L)1 - Medikamente, 3 ADC - Produkte aus ausländischen Unternehmen, sowie Nuklearmedikamente und Grippeschutzimpfstoffe. In Bezug auf die Indikationen decken sie nicht nur Tumore, sondern auch Gewichtsverlust, Autoimmunerkrankungen, neurologische Erkrankungen usw. ab.
Pharmaunternehmen: Interessieren sich stärker für die Umsetzung des Katalogs und die Stärke der Bindungen
Das Problem der Zahlung für innovative Medikamente wird seit Jahren diskutiert. Die Branche hat sich darin einigen, dass die Zahlung für teure Medikamente auf vielfältigen Mitteln beruhen muss, d. h. von mehreren Akteuren getragen und auf mehreren Ebenen abgesichert werden muss.
"Wir hoffen, dass alle verstehen, dass die Arzneimittelpreise nicht für die einzelnen Patienten bestimmt werden sollten, sondern kollektiv und von der Gesellschaft getragen werden sollten." sagte ein Mitarbeiter eines Unternehmens, dessen Produkt die Gutachtung durch Experten für den Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente bestanden hat.
Bei der nationalen Konferenz für die Arbeit in der Gesundheitsversicherung Ende letzten Jahres hat die Nationale Behörde für medizinische Sicherheit mehrmals die Wichtigkeit der Entwicklung der privaten Krankenversicherung erwähnt. Neben der nationalen Krankenversicherung sollten auch die Schwerkrankenversicherung, die Sonderfonds, die Wohltätigkeitsspenden und andere Mittel aktiv beteiligt sein, um die Möglichkeit der Zahlung für teure innovative Medikamente zu schaffen.
Genau aus diesem Grund wird viel von dem Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente erwartet. Doch da die Umsetzung des Katalogs noch nicht festgelegt ist, haben die Pharmaunternehmen und die Versicherungsunternehmen noch einige Bedenken.
"Hohe Aufmerksamkeit auf die Liste, Wartehaltung in Bezug auf das Ergebnis." fasste der oben erwähnte Versicherungsfachmann zusammen.
Außenstehende denken oft, dass der Streitpunkt darin liegt, ob die Versicherungsunternehmen "Geld ausgeben" wollen. Tatsächlich ist dies nicht der Fall. "Die privaten Krankenversicherungen als Zahlungsgeber sind bereit, diese Kosten zu tragen, denn sie haben bereits in der Gemeinschaftskrankenversicherung und anderen Produkten für viele innovative Medikamente bezahlt und werden wahrscheinlich auch in Zukunft diesen Budgetanteil nicht reduzieren. Wenn die Nationale Behörde für medizinische Sicherheit nun Preisvergünstigungen anbietet, ist es für sie aus Sicht der Kostenkontrolle bei den Auszahlungen kein Problem." sagte Yu Jingyi.
Im Vergleich dazu ist es möglicherweise eine größere Herausforderung, ein Umsetzungskonzept zu entwickeln, das die Behörden wie die Nationale Behörde für medizinische Sicherheit und die Finanzaufsichtsbehörde, die Versicherungsunternehmen, die Pharmaunternehmen und die Krankenhäuser zufriedenstellt. Beispielsweise haben die Versicherungsunternehmen die Möglichkeit, die Medikamente auszuwählen, die in den Katalog aufgenommen werden sollen? Welche Behörde soll die Umsetzung des Katalogs überwachen? Die Pharmaunternehmen sind bereit, Rabatte zu geben, aber wem soll das Rabattgeld gehen? Diese Details müssen noch diskutiert werden.
Der oben erwähnte Experte, der an der Gutachtung teilgenommen hat, meint, dass die Krankenversicherungsbehörde hofft, dass die Versicherungsunternehmen eine größere Rolle spielen können. "Sie hoffen, dass 'die private Krankenversicherung schneller Schritt halten kann mit der Entwicklung der innovativen Medikamente'."
Es ist bekannt, dass bei der gegenwärtigen Umsetzung von privaten Versicherungsprodukten diese oft "passiv handeln", z. B. bei der Gestaltung der Auszahlungsbedingungen eher direkt und ohne vorherige Bedingungen oder bedingte Einstellungen.
"Wenn durch die Einführung dieses Katalogs die private Krankenversicherung auch mehr an der Anpassung des Managementsystems und der Produktgestaltung beteiligt werden kann, z. B. indem eigene Leitlinien für die Medikamentenverwendung festgelegt werden und die Auszahlung für ein Medikament erst nach einer bestimmten Prüfung erfolgt. Dies würde nicht nur die Zahlung für innovative Medikamente unterstützen, sondern auch die private Krankenversicherung vorantreiben." sagte der oben erwähnte Experte, der an der Gutachtung teilgenommen hat.
Andererseits könnte dies auch bedeuten, dass der Katalog der innovativen Versicherungsmedikamente eine Übergangs - und Verbindungsfunktion übernimmt. Beispielsweise könnten die innovativen Medikamente zunächst für eine gewisse Zeit in den Katalog der privaten Krankenversicherung aufgenommen werden, um echte Daten zu sammeln, bevor man über die Aufnahme in die Kategorie - B - Liste der Grundkrankenversicherung nachdenkt.